Aanmelding – u bent arts

Op deze pagina kunt u uw patiënt aanmelden voor de Levenseindekliniek. Na ontvangst van de aanmelding doet de Levenseindekliniek onderzoek naar de hulpvraag. Pas tijdens dit onderzoek blijkt of het euthanasieverzoek ingewilligd kan worden. Het insturen van uw aanmelding op zich betekent dus niet automatisch dat wij uw patiënt kunnen helpen.

Zorg er ook voor dat de patiënt ons machtigt de medische gegevens op te vragen. Zonder die informatie kunnen wij niets doen.

U kunt uw patiënt op twee manieren aanmelden:

1. Online. Vul het aanmeldingsformulier van deze website in. De aanmelding verloopt het snelst als u voor deze manier kiest.

Na het invullen van het aanmeldingsformulier ontvangt u (of de patiënt) een ontvangstbevestiging per e-mail. Via deze e-mail wordt gevraagd om ons te machtigen om medische informatie op te vragen. Vergeet u niet deze e-mail af te drukken, in te vullen, te laten ondertekenen door de patiënt en naar ons toe te sturen.
Klik hier voor het online aanmeldingsformulier.

2. Schriftelijk. Druk het aanmeldingsformulier af, vul het compleet in, en stuur dit naar de Levenseindekliniek. Download hier het af te drukken aanmeldingsformulier (pdf).
U kunt het formulier ook per post toegestuurd krijgen. U kunt hiervoor bellen met de Levenseindekliniek, tel. 070 352 4141  (keuze 2).

Het volledig ingevulde aanmeldingsformulier stuurt u per post op naar Stichting Levenseindekliniek, Postbus 13480 – 2501 EL Den Haag. Mailen (aanmelding@levenseindekliniek.nl) of faxen (070-351 49 06) kan ook.