Op deze pagina kunt u zich aanmelden voor de Levenseindekliniek. Na ontvangst van uw aanmelding doet de Levenseindekliniek onderzoek naar uw hulpvraag. Hierover wordt meer uitgelegd op de pagina werkwijze. Pas tijdens dit onderzoek blijkt of uw euthanasieverzoek ingewilligd kan worden. Het insturen van uw aanmelding alleen betekent dus niet dat wij u automatisch zullen of kunnen helpen.

U kunt geholpen worden bij het invullen van het aanmeldingsformulier (door een familielid maar ook door uw arts), maar u moet zelf de machtiging (waarmee wij uw medische gegevens kunnen opvragen) ondertekenen.

Er zijn drie manieren om u aan te melden:

1. Door het aanmeldingsformulier van deze website in te vullen. Uw aanmelding verloopt het snelst als u voor deze manier kiest.
   Na het invullen van het aanmeldingsformulier ontvangt u een ontvangstbevestiging per email. In deze email vindt u de tekst om ons te machtigen om uw medische informatie bij behandelend artsen op te vragen. Vergeet u niet deze mail af te drukken, in te vullen en naar ons toe te sturen.
   Klik hier voor het online aanmeldingsformulier.
2. Druk het aanmeldingsformulier af, vul het compleet in, en stuur dit naar de Levenseindekliniek. Download hier het af te drukken aanmeldingsformulier (pdf).
3. Bel de Levenseindekliniek 070 352 4141, met het verzoek om u een aanmeldingsformulier toe te zenden.

Alleen na één van deze aanmeldingsprocedures kunnen wij uw verzoek in behandeling nemen. Het is om die reden niet zinvol om naar ons kantoor toe te komen.