Aanmeldingsformulier

We kunnen uw aanmelding nog niet in behandeling nemen. U dient de afgelopen 12 maanden een psychiatrische behandeling of beoordeling door een GGZ-behandelaar gehad te hebben. Mocht dit niet het geval zijn, raden we u aan om bij uw huisarts of instellingsarts een verwijzing te vragen voor een beoordeling door een psychiater.

We kunnen uw aanmelding nog niet in behandeling nemen. U dient uw verzoek om euthanasie te bespreken met uw GGZ-behandelaar.

U kunt zich niet bij ons aanmelden. Bespreek uw verzoek verder met uw psychiater.

Wij beoordelen of uw verzoek aan de wettelijke eisen voldoet. Een zorgvuldige beoordeling kost tijd. Houdt u er rekening mee dat het langer kan duren dan u wilt.

Let op: indien we u niet kunnen bereiken als dat nodig is, kunnen we op dat moment niet verder met uw aanmelding.

(stuur a.u.b. journaalregels van de afgelopen 2 jaar, episodelijst, actueel medicatieoverzicht en relevante specialistenbrieven via ZorgDomein of naar ons ZorgMailadres: medische.administratie@expertisecentrumeuthanasie.nl).

Privacy en gegevensbeheer

Uw gegevens worden opgeslagen in uw elektronisch patiëntendossier, waarna uw papieren documenten worden vernietigd.

Uitgebreide informatie over hoe Expertisecentrum Euthanasie met uw gegevens omgaat, kunt u vinden in onze privacyverklaring op expertisecentrumeuthanasie.nl/privacy.

Uw gegevens kunnen anoniem worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek of onderwijs. Daarvoor hebben wij uw toestemming nodig. Het antwoord op deze vraag heeft geen gevolgen voor uw aanmelding.

Expertisecentrum Euthanasie doet regelmatig wetenschappelijk onderzoek. Vaak gebeurt dit in samenwerking met andere partijen, zoals een universiteit of zorginstelling. Wilt u benaderd worden voor deelname aan zo’n onderzoek?

* Als u kiest voor Ja, bent u nergens toe verplicht. Wanneer er een onderzoek plaatsvindt waaraan u kunt meedoen, zal een onderzoeksmedewerker van Expertisecentrum Euthanasie contact met u opnemen. U krijgt dan eerst informatie over het onderzoek toegestuurd. Daarna kunt u beslissen of u wilt meedoen.

Toestemmingsformulier uitwisseling medische gegevens

Om uw verzoek te kunnen beoordelen, moet Expertisecentrum Euthanasie medische gegevens met uw behandelend arts(en) kunnen uitwisselen. Dit kan alleen met uw schriftelijke toestemming via het toestemmingsformulier. Deze toestemming kan ook worden verleend door uw vertegenwoordiger, indien u hier zelf niet meer toe in staat bent. (Dit kan door middel van een schriftelijke volmacht).
Als u zich aanmeldt vanwege een lichamelijke ziekte, en u bent daarnaast in de afgelopen 2 jaar onder behandeling geweest van een GGZ-behandelaar, dan vult u ook de gegevens van deze behandelaar in op het toestemmingsformulier.

Door het ondertekenen van dit toestemmingsformulier geeft u toestemming om uw medische gegevens uit te wisselen. Dat betekent dat:

• de behandelaars, zoals hieronder genoemd, medische gegevens mogen verstrekken aan Expertisecentrum Euthanasie
• Expertisecentrum Euthanasie medische informatie mag verstrekken aan de behandelaars.

Ik geef toestemming aan Expertisecentrum Euthanasie om in het kader van mijn aanmelding gedurende het hele traject medische gegevens uit te wisselen met de volgende behandelaren:

Controleer nu uw ingevulde gegevens goed. U kunt hiervoor de knop ‘Vorige’ gebruiken.

Nadat u op ‘Ondertekenen’ heeft geklikt, kunt u niets meer wijzigen. U wordt naar een nieuwe pagina (Stiply) geleid waar u het aanmeldformulier kunt ondertekenen.