Artsen nóg behoedzamer uit angst voor vervolging

Voor het eerst sinds de oprichting van de Levenseindekliniek stabiliseert het aantal euthanasieverzoeken. Het aantal ingewilligde hulpvragen daalt. Uit angst voor strafrechtelijke vervolging zijn artsen nóg behoedzamer geworden.

Nadat de Levenseindekliniek jaar op jaar beduidend meer hulpvragen ontving, is er sinds januari 2017 sprake van een stabilisatie. In 2018 werd slechts drie procent meer hulpvragen (2.564) ontvangen dan in 2017 (2.487). Het aantal hulpvragen per maand schommelt nu al geruime tijd tussen tweehonderd en tweehonderddertig. Blijkbaar is dit de omvang waarvoor de Levenseindekliniek nodig is. Door verdere vergrijzing kan nog een toename optreden, maar deze wordt niet meer in dezelfde mate verwacht als in voorgaande jaren.

Extra gesprekken

In 2018 was er voor het eerst sprake van een lichte daling van het aantal ingewilligde euthanasieverzoeken: zevenhonderdzevenentwintig versus zevenhonderdzevenenveertig in 2017. Het is opvallend dat dit gebeurt bij een lichte toename van het aantal hulpvragen. De angst voor strafrechtelijke vervolging leidt tot nóg meer behoedzaamheid. Artsen van de Levenseindekliniek kiezen voor extra gesprekken en/of een extra beoordeling. Er wordt meer tijd aan het daarvoor ook al zorgvuldige proces besteed. Ook (huis)artsen in het land zijn behoedzamer geworden. Ze doen eerder een beroep op een consulent euthanasie van de Levenseindekliniek. “Huisartsen die al meerdere keren zelfstandig euthanasie verleenden, kloppen nu bij ons aan”, zegt bestuurder Steven Pleiter.

 Complexe problematiek

De Levenseindekliniek wordt vooral gevonden wanneer er sprake is van zeer complexe problematiek – in relatie tot het euthanasieverzoek. Euthanasieverzoeken op grond van dementie, psychiatrie en stapeling van ouderdomsaandoeningen vormden ook in 2018 een groot deel van de hulp: vijfenveertig procent van de verzoeken en tweeëndertig procent van de ingewilligde verzoeken.

Het aantal patiënten met (terminale) kanker steeg van achttien procent in 2017 naar twintig procent in 2018. Ook bij de ingewilligde verzoeken neemt deze groep toe van vierentwintig procent in 2017 naar zesentwintig procent in 2018. De Levenseindekliniek ontvangt de hulpvragen van deze patiënten vaak in een laat stadium, waardoor het een enorme uitdaging is om te kunnen helpen. Dit blijkt vooral in vakantieperioden als – net als in huisartsenpraktijken – een beperkt aantal zorgverleners beschikbaar is.

 Meer ambulante teams

In de tweede helft van 2017 en de eerste helft van 2018 is intensief campagne gevoerd voor de werving van artsen en verpleegkundigen, met name in onderbezette regio’s. Hierdoor steeg het aantal ambulante teams van negenenvijftig in 2017 naar achtenzestig in 2018. Honderdzesendertig zorgverleners, verspreid over Nederland, verlenen nu gespecialiseerde euthanasiezorg bij hulpvragers thuis.
Het beperkte aantal psychiaters (acht) blijft een aandachtspunt. Dit specialisme is – in vergelijking met het aantal hulpvragen gebaseerd op psychisch lijden – nog steeds ondervertegenwoordigd.

 Consulent euthanasie

In 2018 begeleidden consulenten euthanasie van de Levenseindekliniek honderdzeventien euthanasieverzoeken. Behalve drieëntachtig procent huisartsen verzochten ook psychiaters (negen procent) en specialisten ouderengeneeskunde (zeven procent) om deze hulp. Vooral de toename van het aantal psychiaters (verdubbeling t.o.v. 2017) is opvallend. De trajecten waarbij een consulent euthanasie de behandelend arts assisteert betroffen vooral de complexere hulpvragen: vierenzestig procent psychiatrie, dementie en een stapeling van ouderdomsaandoeningen.

OM seponeert onderzoeken naar arts Levenseindekliniek

Het Openbaar Ministerie (OM) seponeert strafrechtelijke onderzoeken naar een arts van de Levenseindekliniek. De arts was betrokken bij twee euthanasietrajecten die de Regionale Toetsingscommissies in 2018 als ’onzorgvuldig’ beoordeelde. Het OM onderzocht de zaken en kwam in beide gevallen tot de conclusie dat er geen verdenking is dat de arts zich schuldig heeft gemaakt aan strafbare feiten.

De volledige tekst van het OM n.a.v. RTE-oordeel 2018-69 en RTE-oordeel 2018-70 lees je hieronder:

BESLISSING OM N.A.V. RTE-OORDEEL 2018-69

Samenvatting

Deze kwestie betrof een levensbeëindiging op verzoek van een man van middelbare leeftijd. Hij was ruim dertig jaar bekend in de psychiatrie. Na het overlijden van zijn moeder, werd de man vier keer kort opgenomen in verband met suïcidaliteit. Het lijden van de man werd veroorzaakt door een onbehandelbare aandoening in het autisme spectrum en leidde tot paniekaanvallen, nachtmerries en geestelijke achteruitgang. Hij raakte ontregeld door overprikkeling vooral door het contact met medepatiënten in zijn woonomgeving. De man verzocht herhaaldelijk om euthanasie. De arts (een psychiater van de Levenseindekliniek) ging daartoe over na een spreekuur en vier huisbezoeken. Zij raadpleegde eerst documentatie afkomstig van de behandelaars van de man alsmede twee onafhankelijk psychiaters. De eerste psychiater toetste niet aan alle criteria van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek (Wtl) maar wel aan de wilsbekwaamheid, de gestelde diagnose en het bestaan van redelijk andere oplossingen. De arts vond het verslag van deze psychiater zelf ook niet heel degelijk. De SCEN-arts (een psychiater met lange staat van dienst) toetste aan alle criteria van de Wtl en vond niet dat sprake was van een invoelbare doodswens in het kader van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Hij adviseerde om niet tot euthanasie over te gaan. Voor de man zou meer te bereiken zijn, zonder dat de SCEN-arts dit concreet maakte. De arts deelde het oordeel van de SCEN-arts niet en had hem nog nadere vragen gesteld. Deze waren echter onbeantwoord gebleven. De arts zag geen alternatieven. Zij vond, evenals de behandelaar van de man, aannemelijk dat verhuizing van de man naar een andere omgeving geen verbetering zou opleveren van zijn klachten. De arts besloot vervolgens de euthanasie uit te voeren zonder een aanvullend consult omdat dit als “shoppen” kon worden gezien.

Oordeel RTE  (2018-69)

De RTE kwam tot het oordeel dat de arts niet had gehandeld conform de zorgvuldigheidseis als bedoeld in art. 2, eerste lid, onder b (uitzichtloosheid) en d (redelijk andere oplossing). De RTE  overwoog, kort samengevat, dat nu sprake was van een psychiatrisch patiënt de arts grote behoedzaamheid had moeten betrachten, door in dit geval een tweede onafhankelijke deskundige in te schakelen. Dit gold te meer nu de geconsulteerde SCEN-arts – een ervaren psychiater met een aanzienlijke staat van dienst – negatief had geadviseerd en een van de geraadpleegde deskundigen slechts een beperkt rapport had opgesteld.

Beoordeling Openbaar Ministerie

Het Openbaar Minister heeft de zaak door tussenkomst van de officier van justitie van Noord-Holland nader onderzocht. De arts stelde zich in deze procedure toetsbaar op en beantwoordde alle vragen van de officier van justitie. Op grond van het dossier en de naderhand verkregen inlichtingen heeft het College besloten de zaak te seponeren om de volgende redenen.

Met de RTE is het College van oordeel dat de arts behoedzamer had moeten handelen dan zij deed. Zo heeft de arts NVvP-richtlijn uit 2009 niet volledig nageleefd omdat die richtlijn voorschreef dat twee psychiaters moeten toetsten aan alle zorgvuldigheidscriteria van de Wtl. Die richtlijn schreef ook voor dat bij een fundamenteel meningsverschil een derde consulent moet worden geraadpleegd. Het College is dan ook van oordeel dat zij haar beslissing om het advies van de SCEN-arts niet te volgen beter moeten motiveren en zij er goed aan had gedaan om toch een derde consult aan te vragen. Daar staat tegenover dat voldoende is komen vast te staan dat de patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Ook is voldoende aannemelijk dat de hoofddiagnose, dat het lijden bij de man veroorzaakte, niet behandelbaar was. De deskundigen verschillen hierover niet van mening. Er zijn geen concrete aanwijzingen dat er reële behandelopties waren voor de man nu ook verhuizing afviel omdat daarin, ook volgens de behandelaar, geen verlichting van het lijden viel te verwachten. Daardoor kan niet worden gezegd dat de man een redelijk alternatief afwees en de arts niet had mogen overgaan tot euthanasie.

Samenvattend, is het College van oordeel dat er geen verdenking is dat de arts – die de patiënt meermalen uitvoerig sprak en die bepaald niet over één nacht ijs is gegaan – zich schuldig heeft gemaakt aan een strafbaar feit. Dat zij van de toenmalige NVvP-richtlijn is afgeweken en het SCEN-advies niet volgde, doet hieraan niet af nu niet blijkt dat haar handelen een grovelijke afwijking oplevert van de professionele standaard.

Beslissing

De zaak is onvoorwaardelijk geseponeerd wegens het ontbreken van bewijs dat een strafbaar feit is begaan.

 

BESLISSING OM N.A.V. RTE-OORDEEL 2018-70

Samenvatting

In deze zaak gaat het om een levensbeëindiging op verzoek van een man met een leeftijd tussen de 70 en 80 jaar die sinds lange tijd leed aan chronisch paranoïde schizofrenie. Hiervoor werd hij jarenlang (medicamenteus) behandeld, waarvan 10 jaar in een psychiatrische instelling en de laatste jaren ambulant. De man had somatische klachten; zijn lijden bestond uit extreme vermoeidheid en diverse pijnklachten. Herstelgerichte zorg kon zijn lijden niet verlichten. Omdat de huisarts van de man geen euthanasie wilde uitvoeren, wendde de man zich tot een psychiater van de Levenseindekliniek. Zij schakelde een onafhankelijk psychiater in die de man in verband met het mogelijk bestaan van het chronische vermoeidheidsyndroom (CVS) doorverwees naar een daarin gespecialiseerde GGZ-instelling. De psychiater achtte de kans op succes van deze behandeling gering, maar niet uitgesloten. De man wees een behandeling voor CVS af. De psychiater en psychotherapeut van deze instelling konden – doordat de man behandeling afwees –

niet goed diagnosticeren, maar gaven aan te vermoeden dat de somatische klachten van de man geen verband hielden met CVS maar eerder met zijn (onbehandelbare) psychiatrische stoornis. Het advies van de onafhankelijke (SCEN)arts, van beroep cardioloog, om nog nader onderzoek te doen naar de draagkracht van de man, volgde de arts niet op. Hierover had zij nog contact met de SCEN-arts. Op basis van diverse gesprekken met de man en uitvoerig overleg binnen het MDO van de Levenseindekliniek – waarin het SCEN-advies ook aan de orde was gekomen – stemde de arts in met euthanasie.

Oordeel RTE (2018-70)

De RTE kwam tot het oordeel dat de arts niet had gehandeld conform de zorgvuldigheidseis als bedoeld in art. 2, eerste lid, onder b (uitzichtloosheid) en d (redelijk andere oplossing). De RTE overwoog, kort samengevat, dat de arts behoedzamer te werk had moeten gaan nu het om een psychiatrisch patiënt ging, er geen sprake was geweest van een structurele behandelpoging en zowel de behandelend arts als de huisarts nog behandelmogelijkheden zagen. De RTE vond de motivering van de arts om het advies van de onafhankelijk psychiater maar ten dele en het advies van de SCEN-arts in het geheel niet op te volgen, ontoereikend.

Beoordeling Openbaar Ministerie

De officier van justitie heeft de arts tijdens een gesprek om nadere inlichtingen gevraagd. De arts stelde zich in dit gesprek toetsbaar op en beantwoordde alle vragen van de officier van justitie. Op grond van het dossier en de tijdens het gesprek verkregen inlichtingen heeft het College besloten de zaak te seponeren om de volgende redenen.

Het College constateert dat de arts in de onderhavige zaak de toen geldende NVvP-richtlijn uit 2009 niet volledig heeft nageleefd. Die richtlijn schreef destijds voor dat twee psychiaters geconsulteerd moeten worden ten aanzien van alle zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek (de Wtl), een eis die de in 2018 gewijzigde richtlijn niet meer kent. De arts voldeed hier niet aan. Dat de richtlijn niet is nageleefd, betekent echter niet automatisch dat sprake is van een schending van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Van een dergelijke schending is in deze zaak niet gebleken. Van belang hierbij is dat de man al jaren voor zijn schizofrenie werd behandeld, maar hij geen verlichting in zijn lijden ervoer. Een behandeling voor CVS zag de man niet zitten, de onafhankelijk psychiater achtte de kans op succesvolle behandeling voor CVS gering en de psychiater en psychotherapeut van de betreffende GGZ-instelling vermoedden dat van CVS geen sprake was. Nu de zowel de arts als de SCEN-arts geen behandelperspectief zag voor de hoofddiagnose waaruit het lijden vermoedelijk voortkwam, kan niet worden gezegd dat een redelijk alternatief bestond. Uit het dossier volgt weliswaar dat gekeken is of er kansrijke behandelopties aanwezig waren, maar niet dat deze er daadwerkelijk waren.

Samenvattend, is het College van oordeel dat er geen verdenking is dat de arts – die de patiënt meermalen uitvoerig sprak en die bepaald niet over één nacht ijs is gegaan – zich schuldig heeft gemaakt aan een strafbaar feit. Dat zij van de toenmalige NVvP-richtlijn is afgeweken en het SCEN-advies niet volgde ten aanzien van draaglastonderzoek, doet hieraan niet af omdat niet gebleken is dat de arts grovelijke is afgeweken van de professionele standaard.

Beslissing

De zaak is onvoorwaardelijk geseponeerd wegens het ontbreken van bewijs dat een strafbaar feit is begaan.

Volgen van euthanasierichtlijn essentieel

EenVandaag besteedde in de uitzending van donderdag 20 december aandacht aan de methode om euthanasie te verlenen. ‘Onnodig pijnlijk en foutgevoelig’, geeft internist Jan van der Meulen in het programma aan. Hij pleit voor een wijziging van de methode en van de KNMG/KNMP-richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’. De Levenseindekliniek staat achter de methode en de richtlijn. “Het is essentieel dat meerdere middelen gebruikt worden”, zegt manager primair proces en arts Marc Mulders. “Daarbij is het onjuist dat deze methode ‘onnodig pijnlijk’ is. Pijn komt in de praktijk zelden voor.”

Goede dood

Euthanasie staat voor goede dood. En de Levenseindekliniek weet uit ervaring dat de manier waarop in Nederland euthanasie wordt verleend ook zorgt voor een vredig inslapen. Mulders: “De medici die in de uitzending aan het woord komen, willen dat de injectie met rocuronium wordt weggelaten, omdat dit extra pijn zou kunnen veroorzaken. Dit is feitelijk onjuist. Het toedienen van de voor euthanasie noodzakelijk injectie thiopental, een sterk slaapmiddel, kan in uitzonderlijke gevallen een wat prikkelend gevoel geven. Dit is echter zeldzaam. Weglaten van rocuronium, het middel waarmee vervolgens alle spieren verlamd raken, heeft daar geen invloed op.”
Het injecteren van thiopental heeft in veel gevallen de dood tot gevolg. De artsen van de Levenseindekliniek geven daarna echter altijd ook nog de injectie met rocuronium. “Je wilt niet hebben dat je een patiënt dood verklaart en dat hij na twintig minuten weer bijkomt”, aldus Mulders.

Verwisseling

Dat de volgorde van het geven van de injecties nooit verkeerd mag worden gedaan, is overduidelijk. “Je moet in de procedure de spuiten nummeren én controleren of op de spuit staat welk middel het bevat. De kleur van het ene middel is geel en de andere transparant, dus je ziet duidelijk verschil.”
Bij de Levenseindekliniek kijkt een verpleegkundige met de arts mee of alles goed gaat. “Juist omdat je als arts weet wat voor impact zo’n verwisseling heeft, vind ik het onvoorstelbaar dat dit zou kunnen gebeuren.”

Vervolging van arts door OM ‘dubbelop’

Het Openbaar Ministerie (OM) heeft vandaag laten weten dat zij een verpleeghuisarts die twee jaar geleden euthanasie bij een 74-jarige demente en wilsonbekwame vrouw uitvoerde strafrechtelijk gaat vervolgen. In juli van dit jaar werd de arts voor dezelfde casus door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg berispt. De Levenseindekliniek noemt de maatregelen ‘dubbelop’. Volgens bestuurder Steven Pleiter lijkt het erop dat het strafrecht het tuchtrecht overneemt.

Het nieuws dat het OM gaat vervolgen komt voor de Levenseindekliniek niet als een verrassing. “Dat zagen we na de uitspraak van het tuchtcollege wel aankomen”, stelt Steven Pleiter. “Voor de arts is dit heel zwaar, dat ondervinden wij aan den lijve, omdat ook naar één van onze eigen artsen door het OM onderzoek is ingesteld.”
De Levenseindekliniek wil gesprekken aangaan met de toetsingscommissies, de inspectie, het OM en de KNMG om te zien of handhaving van de euthanasiewet anders kan.

Het is voor het eerst sinds de Euthanasiewet in 2002 van kracht werd, dat het OM een arts strafrechtelijk vervolgt. Het OM wil dat een rechter beoordeelt of de arts mocht vertrouwen op de wilsverklaring en verwijt de arts dat zij ervan uitging dat de patiënte nog steeds dood wilde zonder dat voorafgaand aan de euthanasie nog bij de patiënte te hebben geïnformeerd.

Levenseindekliniek blij met nieuwe richtlijn psychiatrie  

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft vandaag de nieuwe richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis gepubliceerd. De Levenseindekliniek is blij dat er nu een geactualiseerde versie is, die psychiaters en andere artsen een handvat biedt hoe om te gaan met psychiatrisch patiënten met een euthanasiewens.

In het document worden psychiaters onder meer gestimuleerd een euthanasieverzoek van hun patiënt zelf op te pakken. “Wij juichen die werkwijze van harte toe”, stelt Marc Mulders, arts en manager primair proces bij de Levenseindekliniek.  “Het is voor de patiënt het prettigst als hij dit intieme verzoek kan neerleggen bij iemand die hij al kent.”
Ook is het een goede zaak dat in de richtlijn veel explicieter aandacht is voor de rol en betrokkenheid van naasten.

Beoordeling verschoven

De beoordeling van het euthanasieverzoek door een onafhankelijk psychiater is in de procedureschets verschoven naar een eerder moment in het traject. “Dat is gunstig”, reageert Mulders, “omdat de patiënt dan eerder weet of zijn verzoek kans maakt om te worden ingewilligd.”
Bij de Levenseindekliniek was dit al staande praktijk.

Gespecialiseerde psychiater

Nieuw is dat deze onafhankelijk psychiater gespecialiseerd moet zijn in de stoornis van de patiënt. Mulders: “Dit is inhoudelijk een goede nuance, waaraan zoveel mogelijk tegemoet gekomen moet worden. Praktisch kan dit punt op problemen stuiten: de spoeling van psychiaters die bereid zijn een onafhankelijk consult te doen bij euthanasie is dun. Als daarbij ook nog geselecteerd moet worden op specialisme, kan het zijn dat de arts ver buiten de regio moet zoeken naar een psychiater die een oordeel wil geven. Dat kan belastend zijn voor de patiënt. Gelukkig zijn psychiaters generalisten en deskundig op de meest voorkomende stoornissen. Bij specifieke stoornissen, zoals autisme of eetstoornissen, kan het echter lastig voor ons worden de juiste persoon te vinden voor het onafhankelijk advies.”

Doorverwijzen

Doordat veel psychiaters hun patiënten doorverwijzen naar de Levenseindekliniek voert deze instelling momenteel zo’n driekwart van alle euthanasieverleningen aan psychiatrisch patiënten in Nederland uit. In de eerste zes maanden van dit jaar betrof 29% van de aanmeldingen bij de Levenseindekliniek mensen met een psychiatrische stoornis. Door de complexiteit van deze verzoeken kan de Levenseindekliniek slechts zo’n 9% inwilligen.